Để xin Visa, ứng viên vui lòng cung cấp thông tin đúng sự thật và chi tiết cho các mục sau đây:

I. Thông tin cá nhân và gia đình

1. Họ : 

2. Tên và tên đệm:

3. Họ và tên đầy đủ theo ngôn ngữ địa phương:

4. Giới tính:

5. Ông(Bà) có bao giờ dùng tên khác không:

6. Ông(Bà) có tên theo ký hiệu không:

7. Ngày tháng năm sinh :

8. Nơi sinh : (Ghi rõ xã, huyện, tỉnh)

9. Quốc tịch :

10. Tên công ty/cơ quan làm việc hiện tại : (Nếu đã có hợp đồng hoặc biên chế)

11. Chức vụ :

12. Địa chỉ cơ quan :.

13. Điện thoại công ty/cơ quan liên hệ

14. Tiền lương/1 tháng:

15. Địa chỉ nhà hiện nay :.

16. Địa chỉ gửi thư có cùng địa chỉ nhà bạn không:

17. Số điện thoại ưu tiên :

18. Số điện thoại phụ :…………………  Địa chi Email: ………………………

19. Loại hộ chiếu Ông(Bà) sử dụng:  

- Số hộ chiếu:............. Nơi cấp hộ chiếu :..........               

- Ngày cấp :               Ngày hết hạn :

20. Ông(Bà) đã từng bị mất hộ chiếu :..............Ngày/tháng/năm mất hộ chiếu: ….......

21. Lý do bị mất hộ chiếu:                                                             

22. Số chứng minh nhân dân :

23. Tình trạng hôn nhân :

24. Họ và tên vợ (chồng):…………………………………………………………..

25. Ngày tháng năm sinh của vợ (chồng)

26. Nơi sinh:

27. Địa chi chỗ ở vợ(chồng) của Ông(Bà) có giống như địa chỉ nhà Ông(Bà) không:

28. Quốc tịch vợ(chồng):

29. Họ và tên Bố:    Ngày tháng năm sinh:

30. Họ và tên Mẹ :    Ngày tháng năm sinh: 

II. Thông tin chuyến đi

31. Mục đích chuyến đi Mỹ:

32. Ngày đi : Ngày về :  

33. Địa chỉ nơi đầu tiên Ông (Bà) sẽ ở Mỹ :

34. Tên người mà Ông (Bà) liên lạc ở Mỹ :

35. Số ĐT:                        Email:   

36. Tên tổ chức ở Mỹ Ông(Bà) đến :                  Mối quan hệ với Ông(Bà) : 

37. Địa chỉ liên lạc ở Mỹ : Số ĐT : 

38. Ông(Bà) đã từng đi Hoa Kỳ chưa (nếu có) nêu rõ 5 lần gần nhất đến Hoa Kỳ:

- Chưa

- Ngày đến:

- Thời gian bao lâu:

39. Ông(Bà) đã từng được cấp Visa Hoa Kỳ lần nào chưa: Cấp vào ngày tháng năm nào:          số  visa:

40. Lần gần nhất Ông(Bà) đến Mỹ( ngày tháng năm) :    

41. Ông(Bà) đã bị từ chối Visa Hoa Kỳ lần nào chưa : Thời gian: ngày       tháng            năm

-Lý do bị từ chối Visa:

42. Ông(Bà) có thẻ an sinh xã hội ở Hoa Kỳ: số thẻ:                            ngày tháng năm cấp:

43. Ông (Bà) có US taxpayer ID number(mã số thuế ở Hoa Kỳ):

Số thẻ:                ngày tháng năm  cấp:                    Bang nào:

44. Ông ( Bà) có người thân bên Hoa Kỳ không: Không

45. Họ tên,ngày tháng năm sinh,địa chỉ của người thân đó:

46. Ai hay tổ chức nào trả tiền cho chuyến đi của Ông( Bà) : Người bảo lãnh là người đứng tên trong sổ đỏ hoặc có tài khoản tiền tiết kiệm....

- Địa chỉ :

- Mối quan hệ với Ông(Bà):

- Số ĐT:

48. Trước đây Ông(Bà) có/đã từng đi làm việc hay đi nước ngoài không: Tên Tổ chức/Trung tâm:              

- Địa chỉ :

- Chức vụ:

- Ngày làm việc:                 

- Ngày kết thúc : (ghi theo hộ chiếu)

- Tên  người quản lý của Ông(Bà):                                         chức vụ:                              số ĐT:

49.Tên trường  lớp mà Ông(Bà) học cao nhất (Tên đầy đủ bằng tiếng Anh- theo như trong bằng Đại học/Cao đẳng của các bạn ghi)

- Đia chỉ:.

- Số ĐT:                                                    Ngành học:

- Ngày bắt đầu :                                      Ngày kết thúc: (Ghi theo ngày, tháng, năm trong bằng đại học)

III. Các câu hỏi về an ninh:

50. Ông(Bà) có mắc bệnh truyền nhiễm không? Không

51. Ông(Bà) có bệnh tâm thần không? Không      

52. Ông(Bà) có nghiện ma túy không? Không

53. Ông(Bà) có bị bắt và kết án hình sự ? Không

54. Ông(Bà) có vi phạm các luật về ma túy và chất gây nghiện không? Không

55. Ông (Bà) có đến Mỹ để làm mãi dâm không? Không

56. Ông (Bà) có từng liên hệ đến việc rửa tiền không? Không

57. Ông( Bà) có từng bị kết án v/v buôn người trong và ngoài nước Mỹ không? Không

58. Ông (Bà) có hỗ trợ việc buôn người trong và ngoài nước Mỹ không? Không

59. Ông(Bà) có phải là vợ/chồng, con của cá nhân có dính lứu đến việc buôn người không? Không

60. Ông(Bà) có toan tính làm gian điệp/phá hoại khi đến Mỹ ? Không

61. Họ tên 2 người khác nhau hiểu rõ về bạn (KHÔNG PHẢI NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH) để liên lạc:

- Họ tên:

-  Số điện thoại:

- Email:

- Nơi ở: (Ghi rõ xã, huyện, tỉnh)